建设目标
根据年中共中央、国务院在《关于深化医疗保障制度改革的意见》和《福建省医疗保障局关于做好年医疗保障基金监管工作的通知》（闽医保稽查函〔〕10号）精神的精神，为确保医保基金安全，健全和完善医保基金长效监管机制，充分利用网络信息智能化监控手段对所有医疗机构门诊、住院诊疗行为和费用全程监控和智能审核，做到事先提醒、事中控制和事后审核追溯，对定点医疗机构、参保人员违规操作进行有效的事前监督和干预，减少医保基金流转各环节运行风险，实现医保服务精细化监督管理。
通过建设医疗服务(事前提醒、事中监控、事后审核)全流程监管服务体系，进一步提升医保服务和监管能力，进一步促进医疗服务机构自主管理水平，实现“阳光医保、规范医疗、控费控药”的总体目标。
建设内容
完善和扩展医保费用智能审核系统
在当前开展的医保费用全单据智能化审核、两定单位审核公示申述、复议终审工作基础上，扩展建设全市统一的审核引擎、审核规则库、临床知识库及审核公示申述体系。按某某市医保相关规范标准进一步规范智能审核数据指标，拓展临床规则应用，提高智能审核的广度、准度和精度；建设医保费用审核决策分析系统（及综合应用），提供综合分析及报表。
建设智能审核实时应用集群，开展诊间审核应用
通过建设智能审核实时处理引擎，根据业务管理要求配置审核规则，在医生工作站开展诊间实时审核业务。医保医师在医生工作站开具医嘱时，通过接口调用，可以实现对处方明细的即时审核，审核结果将实时推送给医生供参考，使医保医师能够主动参与控费、控药，规范合理开展医疗服务。
建设医保实时监控模块
在开展诊间审核应用的同时，要在医保经办机构端部署实时监控系统。该系统应包含单据审核信息、地图定位监控、全年趋势监控、医院监控、审核次数监控、就诊单据监控、审核结果监控功能，用于定点机构医保办（医保业务科室）人员实时查看本院实时审核情况及业务（某某市就医）情况。
建设原则
坚持科学规划，依托数据信息资源，建成全市统一的医保智能监管平台，提供统一的监管手段和监管方式。
坚持面向服务，资源有效整合原则。通过运用合理技术整合系统各项服务，各子系统应采用松耦合结构，互不干扰；通过建立服务平台，提供统一管理调度，提供标准服务。
坚持统一标准，依规建设。按照部、省医保监管相关业务流程、数据指标和技术标准等要求，制定服务及接入标准规范。
总体技术要求
承载能力
本项目所述系统应依据医保智能监管平台建设目标，提供满足诊间实时医保审核监管业务支撑能力。承载人群达到万以上，承载日交易能力10万笔以上，每分钟高峰交易笔以上。用户端发起单笔业务响应时间不大于2秒（不含查询统计类）。
兼容性要求
本项目所述系统应按照医保智能监管平台系统要求，对医保结算系统、医保费用审核、医院HIS等系统进行兼容性接入设计，实现本项目所述系统功能模块和其他相关系统功能模块的对接，全面实现医保智能监管平台的功能要求。要求与某某市医保智能审核平台所应用规则完全匹配，并在2小时内进行同步更新。
安全性要求
本项目所述系统应满足医保智能监管平台建设安全性要求，安全等级与医保实时结算系统相同，要求在定点医疗机构接入的状况下，确保数据传输、交易以及数据发布的安全。
遵循标准要求
本项目所述系统的指标体系、数据接口、业务规范、信息数据项、信息分类编码标准严格遵守国家标准化代码、国家医疗保障局颁发的医疗保障信息化建设的有关信息标准规范。
服务部署能力
本项目所述系统服务均支持多服务器部署。应采用合理的技术保证高负载条件下系统的服务响应及处理能力。能依据访问量、服务负载进行负载均衡，智能分配资源响应访问服务，不受单点的网络、主机、存储等限制。支持基于负载均衡设备的服务能力扩展。
系统要求
1、支持Webservice、XML、SOAP等标准技术接口及框架。
2、制定服务标准规范。合理制定服务化标准、调用规范及性能指标要求，实现各个应用系统集成的规范化和标准化。本规范及其服务管理组织架构、相关管理运作流程，可满足医保智能监管平台相关服务及其它符合本规范服务的接入和管理。
3、实现应用级别的监控。本系统可以监控应用及服务的健康情况、性能指标。监控粒度达到应用所调用的服务执行次数、执行时间，并设定阈值，将超过阈值设定的事件通过事件报警机制传递出来。监控需包含设置参数功能，可以对应用监控开启或关闭，是否记录日志，在开启情况下不对生产系统造成性能较大影响，满足每个项目性能需求。监控运维平台需满足使用的易用性，方便运维人员管理。
功能要求
诊间审核应用
通过前置服务系统，在医保医师工作站上，向医保医师提供如下功能：
（1）事前提醒功能：结合医生接诊、诊断、开具处方、保存处方的工作流程，在医生工作站自动提供就诊病人健康特征信息、近期就诊信息、剩余用药信息等。
（2）诊间审核服务功能：在医生处方确认时，实时上传处方并及时返回审核结果等。
（3）本前置服务系统所事前提醒、诊间审核等数据，需在中心端进行保存，可以进行后续的分析，或在事后审核系统供业务人员查看并进行进一步的审核。
医保实时监控系统应用
应包含实时单据审核信息、地图定位监控、全年趋势监控、医院监控、审核次数监控、就诊单据监控、审核结果监控模块，该七大模块除全年趋势监控模块无定时刷新功能外其他五大模块要求均有定时刷新功能根据功能不同刷新频率不一的特性。
医保决策分析及监控系统应用
应包含某某市所有定点单位每月审核数据监控、全年趋势监控、就诊单据监控、诊疗及药品使用监控等监控模块，通过医保审核数据对我市各定点机构医疗数据进行对比分析，从而对基金运行情况做出决策分析，并按要求提供相应的综合分析报表。
性能要求
实时审核时间
在医保结算数据预估前提下，普通门诊类、门特（慢）类单据的平均审核速度为50-毫秒；住院类单据的平均审核速度为-毫秒。
接口整体响应时间
普通门诊类、门特（慢）类单据的整体显示响应时间不大于1秒（90%的请求响应时间要求）；
住院类单据的整体显示响应时间不大于3秒（90%的请求响应时间要求）；
接口并发用户
并发处理用户≥80人；
系统峰值响应速度，并发处理用户≥50人；