话理知·医保保险条例学习笔记（3）
本文初衷
根据社会保险法规定，我国的社会保险制度主要包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、生育保险和失业保险五项，其中基本医疗保险是我们实际生活中使用率最高、最密切的险种，掌握这部分的知识可以维护自身的合法权益。
一、用人单位为职工参加社会保险是法定义务
根据《社会保险法》第23条规定：
职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。
用人单位为职工参加社会保险是法定义务，所有用人单位包括各类企业都必须为职工参加社保五险。
老板不给员工缴纳社会保险费是违法的，哪怕是双方签订不买社保的合同也是无效的。如果企业没有为员工参加社保五险，员工出现的各种情况，企业都要负责任的。
二、为职工缴纳医保是用人单位的法定义务，职工本人需要缴纳医保的保险费吗？
职工医保是单位和个人共同缴费的，每个职工的缴费基数一般为上一年度当地职工月平均工资（这里要注意，不是本人平均工资，是当地职工月平均工资），个人缴费率2%，单位缴费率8%，
缴费基数每年调整一次，一般在年中调整。
三、职工医保的两个账户是什么？
“两个账户”指的是个人账户和统筹账户。
个人账户：
指社保基金管理机构为参保职工和退休人员建立的，用于参保人员生病或者受到伤害时支付符合医疗保险规定范围的医疗费用。
职工自己缴纳的全部基本医疗保险费和用人单位缴纳的部分基本医疗保险费一般在30%左右，具体比例由统筹区根据个人账户支付范围和职工年龄等因素确定，这部分的钱每年都会返还到我们医保卡的个人账户中，可用于定点药店买药，医院进行医疗门诊，可以个人自由支配但不支持提现，当年未使用完的可以累积到下一年度使用。
统筹账户：
企业缴纳的剩余部分则进入统筹账户，用来建立统筹基金。统筹基金就是所有单位缴费都统一放到一个公共的基金部分，然后再从这个统一的统筹基金中支出基金给那些享受待遇的参保人员。
设立基本医疗保险统筹基金，是为了通过一定区域范围内社会群体间的互助共济来分担疾病风险，解决职工患大病时的医疗费用，以体现社会公平原则，同时有助于减轻企业的社会负担。
简单的说，这个账户的钱就是用来报销的。
医保卡外借会不会对本人购买商业保险有影响，这里可以借用两个账户的使用为大家区分。
如果仅仅是使用了个人账户的钱替别人支付了费用，这时候的医保卡只是充当一张普通的银行卡，只是使用了支付功能而已。
但是如果付费时使用了统筹基金，也就是我们平常说的医保报销了部分费用的话，那这样就是有影响了。用自己的医保卡给别人使用，并且医保报销了部分费用，其实也是一种骗保行为，不仅仅是商业保险有骗保的概念，在社保的范畴里，骗保同样是要承担法律责任的。
四、医保是不是一月一缴或者一年一缴，每年都要缴费呢？
职工医保是每月一缴，
一般大部分城市是要求职工医保女职工缴满20年，男职工缴满25年，退休后就可以享受终身医保待遇。但当缴满20年或者25年就断保，如果当时还没达到退休的年龄，断保后到退休前这段时间的医保也是不生效的。
有些地方特殊，只需要缴满15年就可以享受退休后保终身的医保待遇，比如广州市目前的*策就是这样的。
居民医保是每年一缴。
城乡居民医保是没有缴满多少年就可以不缴费的规定的，也就是说城乡居民医保是一年一缴一保的，必须年年交才能不断保的。
五、基本医疗保险报销有期限么？
有的，医院都是可以实时结算的，这就不涉及超期的问题，但是如医院就医，需要个人垫付后拿材料回医保局报销的情况下，就要留意报销的期限了。
基本医疗保险的报销期限是一个自然年度，也就是说每一年的1月1日起至12月31日的期间，在一个自然年度你可以随时报销本年度的医疗费用，年底时最多延期5天，部分地区可能延长期限略有不同。
这里一定要注意的是一个自然年度，而不是医疗费结算日往后一年内。就是说年产生的医疗费，最晚是在年的1月5日报销。
六、在职职工参保后，什么时候能够享受医保待遇？
用人单位在职职工应在符合参保条件的3个月内，办理参保缴费手续，并且连续缴费至按月领取基本养老金（退休）为止，在规定的时间里办理参保手续的人员，其医保待遇自缴纳职工医保费的次月起享受。
但有一些群体比较特殊，就是个体工商户及其雇工，他们首次参加职工医保的话，要连续缴纳医保费满6个月后才能享受医保待遇，这是地方*策，不是所有地方都是这样要求的，向广州就没有此项规定，也是缴费次月后开始享受的。
七、若参保期间中断缴费了，断交期间如果产生医疗费可以通过补缴保费来报销吗？
中断参保的概念：
当符合参保条件的人员，未在规定时间内办理参保缴费手续或者连续中断缴费3个月的，就被视为“中断参保”。
在中断后办理参保手续并连续缴费满6个月后，才可以再次享受医保待遇，参保人员当月未缴费的，次月不享受职工医保待遇。
中断期间产生的医疗费问题：
用人单位：
用人单位未按规定缴纳职工医保保险费导致参保人员中断参保的，由用人单位按规定补缴。
参保人员在中断期间发生的医疗费，由用人单位和个人共同承担。
职工本人：
参保人员个人原因中断参保的，可以按规定补偿中断期间的职工医保费，在中断期间和等待期内发生的医疗费，不列入医保开支的范围。
八、职工医保和城乡居民医保可以互转么？待遇是否有影响？
这些都是可以的，但职工医保与居民医保之间的待遇是不同的，职工医保的待遇水平要比居民医保的待遇水平高一些，因此在转换上就涉及到高待遇险种转化为低待遇险种，或者低待遇险种转化为高待遇险种。
有的地区对于两种转换情况的待遇享受问题是有一定要求的：
由高转低就可以从次月起享受低待遇险种的医疗待遇，由低转高的则需要在连续缴费后满6个月后享受高待遇险种医保待遇，在等待期内仍按照低待遇险种的基金支付标准享受待遇。
这个也是地方性*策，像是广州就没有此要求，广州是以缴费时间为准的，次月就可以享受转换后险种的待遇。
总结
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