北京市城镇职工基本医疗保险应该说是北京市覆盖人群较广的一个医保险种,也可以说是和生活在北京的我们大多数人息息相关,但大多数人实际上可能并不真正了解这个医疗保险,下面就给大家从各个方面一一介绍下。
城镇职工基本医疗保险1、参保人群
在《北京市医疗保险简介——各险种介绍》一文中已经介绍了,只要你有个单位,或者说有个工作,就可以参加享受这个保险,即使你是个自由职业者,只要是北京城镇户口,也可以自己缴费享受待遇。
2、缴费
一般情况下,只要你有工作,单位或雇主就应该为你按规定按月缴纳城镇职工基本医疗保险,即使你是农村户籍、不是北京的户籍也没有关系。
当然,自由职业者需要自己按月缴纳。
退休的职工,累计缴费满25年之后,则不再需要缴费,就能享受城镇职工基本医疗保险。
缴费参加了城镇职工基本医疗保险后,社保基金管理部门(社保基金管理部门负责收缴、医保基金管理部门负责审核支出)会发给参保人一张社保卡,参保人就可以利用医院就医看病了。
3、享受医疗待遇
城镇职工基本医疗保险,基本的包含两个支付资金:统筹资金、大额资金,同时根据参保情况的不同还包括另外四个支付资金:退休补充资金、*残补助资金、单位补充资金、个人账户资金。
下面介绍下上述支付资金都是啥样的参保人能享受:
统筹资金、大额资金、个人账户:只要参加城镇职工基本医疗保险就能享受。
退休补充资金:退休职工可享受。
*残补助资金:一般转业的残疾*人可享受,并且根据残疾级别的不同,享受待遇时的报销比例也是不同的。。
单位补充资金:一般的国家机关普通参保人员、或部分事业单位参保人员可享受。单位给缴了单位补充险就可以享受。
个人账户资金:一般为单位为个人缴纳。单位缴纳的医疗保险费用,会按一定比例划入个人账户,个人账户封闭后,个人不能再直接将该费用取出。只能用来支付个人在就医时需要个人负担的医疗费用。
医院就医时,一般分为门诊类就医和住院类就医,需要上述医保资金支付的,先医院垫付,医院再定期向医保基金管理机构申报支付。
由于医保资金数额的限制,门诊和住院都设有报销起付线和报销封顶线。门诊、住院分别按年度累计城镇职工基本医疗保险待遇享受情况。
门诊起付线:指某年度内门诊累计发生的医保内费用超过一定的金额才能开始按比例报销,这个金额值就是起付线。如北京市城镇职工基本医疗保险门诊起付线为元。
门诊封顶线:指某年度内门诊累计报销支付的医保内费用金额的最大值,即超过该金额发生的医保内费用医保将不再报销。如北京市城镇职工基本医疗保险门诊封顶线为元,即年度内门诊费用累计报销元之后将不再报销。
住院起付线:指某年度内住院单次发生的医保内费用超过一定的金额才能开始按比例报销,这个金额值就是起付线。如北京市城镇职工基本医疗保险年度内首次普通住院起付线为元,第二次及以后为元。
住院封顶线:指某年度内住院累计报销支付的医保内费用金额的最大值,即超过该金额发生的医保内费用医保将不再报销。如北京市城镇职工基本医疗保险住院封顶线为元(其中统筹资金限报元,大额资金限报0元),即年度内住院费用累计报销元之后将不再报销。
上述资金用来报销门诊类、住院类费用的情况如下:
门诊类:大额资金、退休补充资金、*残补助资金、单位补充资金、个人账户
住院类:统筹资金、大额资金、退休补充资金、*残补助资金、单位补充资金、个人账户
上述资金在具体报销时是有先后顺序的,只有前一个资金按比例报销过了,才能在前一个报销的基础上继续按比例报销。
4、医院
在参保缴费时,会让参保人选择五家医院,医院,以方便就医。
在正常情况下,你只能去你选择的医院持社保卡去看病。
但是北京市还有一些特殊规定:A类、中医、医院,不用选择,自动视为本人的医院。急诊就医时,医院均可去看。
A类医院:这个是有医保管理部门评定的,也不是固定的,每年一评。医院,医院、医院、北医三院等基本上每年都是。
中医:医院。医院、医院。
医院:就是指一些专门的医院,如肛肠、儿科、医院等。医院。
再就是急诊就医,所有的北京市医院都可以持卡去看,此种情况下自动都医院。
5、医保医疗费用的报销范围
医保医疗费用按照类别分为三大目录,即药品项目目录、诊疗项目目录、服务设施项目目录。
我们最熟悉的可能就是药品项目了,又可分为中成药、中草药、西药。按照可报销情况又分为:甲类、乙类、丙类。甲类一般为金额%计入医保内报销,乙类一般为金额按比例计入医保内报销,丙类一般为全自费项目,即医保一点都不报销。
诊疗项目,比如我们门诊看病时,其中的挂号费、诊疗费,就属于诊疗项目,现在都基本上改为医事服务费了。
服务设施项目,比如一些材料费,手术费,就属于该类。
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