基本医疗保障制度解决了千百年来广大农民群众和城镇无业居民看病不能报账的问题，这是划时代的进步，深得人民拥护和点赞，是老百姓最切实的获得感。但仍存在医疗保障发展不平衡不充分，群众的“看病难”和“看病贵”两个顽疾没有得到根治。为此，眉山市就近年来医疗保障制度改革推进情况进行了深入研究，提出了一些初步建议，力求对推动医疗保障制度改革有一定参考价值。
一、眉山医疗保障制度改革成效显著
近年来，眉山市委、市政府高度重视医疗保障工作，特别是机构改革以来，眉山医疗保障制度改革成效显著，多项工作走在全省、全国前列。
基层医保员为群众解答医保知识
医保经办窗口正在为群众办理医保报销业务
截至年6月，全市医保统筹基金累计滚存结余53.74亿元，其中城镇职工医保基金27.69亿元、城乡居民医保基金26.05亿元，符合国家医保基金管理“6个月以上安全期”要求。全市城乡居民基本医疗保险参保率稳定在98%以上，基本实现“全民医保”目标。年，全市基本医疗保险参保人数为.2万人，全市医保基金支出25.36亿元，比上年增长13.4%，群众医疗报销水平进一步提高。DRG付费改革初见成效。经过两年多的探索和实践，眉山市以DRG付费为主，按项目付费、按人头付费、按床日付费的多元复合支付方式制度基本建成。支付方式改革后药占比下降到20%，平均住院天数由9天下降到6天，年全市按DRG付费较传统支付方式节约0.63亿元。完善分级诊疗制度。全市在二级医疗机构就诊的病人次逐年增加，平均增幅0.65%，年上半年到达54.48%。落实国家药品集采扩围和使用政策，药品价格大幅下降，55种药品价格平均降幅50%。
二、制约眉山医疗保障制度发展的主要问题
（一）医保队伍建设明显不足。一是人员配置不足。全市医保队伍编制共名，具体经办人数与参保人数之比为1:，我市编制人数和机构数在全省医保系统排名靠后。二是专业人才缺乏。随着医保制度改革的深入推进，医疗保障各项业务涉及医学、药学、统计、精算、信息化等专业知识和技能，目前全市医疗保障系统专业技术人才严重匮乏、引进困难。三是基层经办力量薄弱。乡镇（街道）兼职医保工作人员存在流动性大、专业水平不高、业务能力不足等问题，难以适应医保制度改革和承接下沉服务事项。
（二）基金征收工作压力持续加大。一是个人缴费标准逐年上调对群众参保积极性有所影响。城乡居民医保个人缴费标准从年的元/人提高到年的元/人，而实际报销比却逐年下降，年居民医保实际报销比例仅为56.38%，部分老百姓认可感不强，有一定负面情绪。二是参保缴费不够顺畅。由于税务部门和医保部门信息传输存在延迟，参保登记、缴费信息、权益登记有时不能及时反馈，影响到部分参保人员的医保待遇不能及时享受。三是部分居民对参加医保认识还不足。医保政策的宣传还不够到位，大多数群众对医保政策一知半解，部分群众互助共济意识较弱，身体强壮时不愿参保，等到了生病住院才知道医保的好处，存在分年度选择性参保。
（三）基金监管工作形势依然严峻。一是信息化建设有待加强。大数据分析的医保监管系统是医保基金有效监管的重要手段，而眉山现有的信息系统难以实现医保基金的有效监管。二是缺乏专业监管队伍支撑。全市共有定点医药机构家，但市本级和各县区医保部门均未设置专门的执法监管队伍，全市专兼职监管人员仅有25人，且普遍缺乏医学知识，极大地制约了基金监管工作开展。三是医药机构欺诈骗保行为取证难、认定难。医药机构追求经济利益，小病大医、过度检查、过度治疗等违规行为普遍存在，但现有的监管手段难以获取关键证据，难以快速抓住违规违法线索，导致取证难、认定难。
（四）参保群众看病就医满意度不高。问卷调查和网上征求意见统计结果显示，群众对基本医疗保险政策满意度为70.52%，有较大提升空间。究其原因：一是医生过度依赖检查，群众就医感差。在“为了病人安全”的旗号下，铺天盖地的检查已成为医生看病的法宝。虽然“过度检查”有效预防了医疗事故的发生，但也给百姓增加了负担。二是分级诊疗效果不够理想。由于基层医疗机构服务能力弱，群众不论大小病，直接就选择县级、医院就诊，医院人满为患，一号难求，一床难求，群众就医体验不佳，医院却冷冷清清。三是医保报销透明度不高。医疗机构实行“一站式”结算，对报销金额进行直接扣付，在方便群众结算的同时消费也“不明不白”，一定程度上加剧了医患矛盾，降低了对医保工作的满意度。
三、深化眉山医疗保障制度改革着力点的思考
（一）配齐队伍，进一步提升服务能力和水平。一是强化服务能力建设。根据医疗保障实际工作需要，适当增加市、区县医保主管部门人员编制以及内设机构，有针对性地引进急需的监督执法和信息化建设方面的专业技术人才充实医疗保障队伍，大力开展业务知识、医疗知识培训，提高医疗保障人员的业务能力、履职能力和工作效率。二是设立基层医保经办机构。按照中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》要求，市、区县政府及相关部门应认真研究，尽快设立乡镇（街道）医保所（服务中心），明确分管领导，加强编制和人员配备，有条件的区县可给予医保专门编制。落实医保窗口经办人员，每个窗口工作人员原则上不得少于2人，其中专职人员不得少于1人。三是明确基层医保队伍管理模式。要坚持以块为主，乡镇医保经办服务机构人、财、物均由乡镇统一管理，区县医保部门主要负责业务指导、工作统筹、人员培训等。
（二）重心下沉，进一步加大城乡居民参保征缴力度。一是强化宣传引导。对医保相关政策应开展全方位、多层次、广泛深入的宣传，帮助群众算好风险帐、健康账、经济账，提高群众对医保工作的知晓度和支持率。二是畅通缴费渠道。加大对参保缴费方式的宣传，医保、税务部门加强对接和合作，加强互联互通，真正做到便民利民，提升群众的满意度和参保积极性。三是完善激励约束机制。要研究提升医保年度目标考核权重，进一步调动区县政府及相关部门工作积极性；区县财政应安排适当预算资金，对基层医保宣传和参保组织工作予以倾斜保障。
（三）综合施策，进一步强化医保基金监管工作。一是提升智能监管能力。全市医疗医药机构点多面广，应加快医保智能监控平台建设，健全智能化监管体系，将所有医药机构、医疗行为、药品的进销存进行全覆盖、全天候实时监控，实现问题早预防、早发现、早处理，杜绝医疗乱象。二是加大违法违规查处力度。针对小病大医、过度检查、过度治疗以及其他套取医保基金等乱象，深入开展专项检查治理行动；加强部门协作，严厉打击欺诈骗保违法违规行为。三是奖励举报，加大曝光力度。要加大举报奖励，保护举报人；综合运用电视、电台、“眉山智慧医保”