甘医保中心函〔〕8号
省直各有关定点医疗机构:
为积极推进医保支付方式改革，医院住院周转率，提升医保基金使用效率，方便参保人员就医，减少患者住院天数，减轻参保人员医疗负担，按照《关于将日间手术和日间诊疗纳入基本医疗保险统筹基金支付的通知》（甘医保发〔〕86号）要求，在我省日间手术病种及术式和日间诊疗项目医保支付推荐目录的基础上，结合省直医保实际，确定48个日间手术和1个日间诊疗病种纳入省直医保基金支付范围，制定支付标准，实行按病种付费，现将有关事项通知如下：
一、医疗机构范围
根据甘肃省卫生健康委员会《关于确定开展日间手术和日间诊疗工作的医疗机构及病种的通知》（甘卫医政函〔〕50号）和兰州市卫生健康委员会《关于18家医院日间手术和日间诊疗病种核定结果的通知》（兰卫函〔〕3号）要求，省直医保目前确定17家三级医疗机构和11家二级医疗机构为开展日间手术和日间诊疗工作的定点医疗机构（附件1）。
二、医保支付范围
（一）按照“先易后难，整体推进”的原则，结合省直医保基金运行情况，提取历史数据，聘请第三方专家团队梳理临床路径及测算相关费用，并组织临床医学专家和医保审核专家进行多轮论证，与定点医疗机构协商谈判，确定慢性扁桃体炎等48个日间手术病种的77个临床路径和特发性血小板减少性紫癜（ITP）1个日间诊疗病种的4个临床路径，其发生的医疗费用纳入省直医保基金支付范围（附件2）。
（二）本通知所述日间手术是指参保患者按照诊疗计划在1日（24小时）内入、出院完成的手术操作（不包括门诊手术），因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过48小时。
（三）日间手术医疗总费用包含术前、术中、术后的检查、治疗、化验、病理检验、麻醉、手术、床位、护理、药品、医用耗材及术后带药、必要处置（换药、拆线）等各种临床路径允许的全部费用。手术实施前1周内的门诊费用（与日间手术治疗直接相关的术前检查和化验等费用）和术后1周内必要处置费用（如换药、拆线等）均纳入日间手术结算。超出基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和服务设施范围的医疗费用不计入其中。
（四）根据医保支付实际情况及医疗水平发展情况，适时调整日间手术和日间诊疗病种的临床路径及支付标准。费用发生不合理增长的个别病种，可从日间手术医保支付范围中剔除。
三、结算方式
（一）纳入省直医保支付的日间手术在结算时，按医保基金支付标准结算。纳入省直医保支付的日间诊疗病种总费用不得超过费用总额标准，高于费用总额标准按基金支付标准结算，低于费用总额标准据实结算，年底不再清算。患者出院结算时，按现行医保住院待遇政策结算，其起付标准按原标准的50%结算，与住院起付标准不累计，不递减。三级医疗机构医保基金支付比例为费用总额标准的82%，二级医疗机构医保基金支付比例为费用总额标准的78%。对将日间手术和日间诊疗纳入省直医保基金支付的定点医疗机构不调减年度住院总额预算指标。
（二）日间手术和日间诊疗病种结算费用分医保基金支付费用和个人支付费用，个人支付费用包括政策范围内自付费用和政策范围外自费费用。属于医保基金支付的，由医保经办机构与定点医疗机构按照按病种付费的办法按月结算；属于个人支付的，由参保人员直接与定点医疗机构结算。
（三）参保患者经门诊确诊需行日间手术的，不受转诊转院限制，由医疗机构与患者签订手术知情同意书后，及时办理日间手术登记手续，并在登记后1周内进行日间手术治疗。
（四）已签订知情同意书或办理日间手术登记手续，但因各种原因未行日间手术的，相关费用仍按门诊医保待遇结算。对预先未确定实施日间手术，后经诊查进行日间手术的，确定实施日间手术前已经发生的费用不纳入日间手术结算。
（五）实行日间手术后，因术后并发症及其他意外情况，难以在入院48小时内出院的患者，应转出日间手术病房，转入相应住院病房，其符合规定的日间手术费用与住院费用按照普通住院合并结算，纳入定额结算管理。
四、清算管理
医保经办机构对定点医疗机构开展日间手术超支和结余的医疗费用，按比例分段，结余奖励、超支分担，年终统一清算。根据年度考核及审核情况，对年终考核不合格的定点医疗机构不进行结余奖励和超支分担，对其他定点医疗机构按规定返还。
（一）超支分担：高出基金支付标准10%以下的部分，医保经办机构与医疗机构各分担超支额的50%；高出基金支付标准10%-20%的部分，医保经办机构分担超支额的30%，医疗机构分担超支额的70%；高出基金支付标准20%以上的部分，全部由医疗机构负担。
（二）结余奖励：低于基金支付标准10%以内的部分，医保经办机构奖励结余额的70%；低于基金支付标准10%-20%的部分，医保经办机构奖励结余额的50%；低于基金支付标准20%以下部分，医保经办机构不予奖励。
五、工作要求
（一）定点医疗机构要加强自身医疗质量管理与控制，建立健全日间手术管理制度，严格掌握日间手术适应症及入出院标准。要按规定为患者建立日间手术病案，充分利用信息化手段加强日间手术病历管理。
（二）定点医疗机构要配合医保部门完成医疗机构端信息系统改造、维护工作，明确专人负责，及时、准确上传相关费用信息。要严格按照省、医院审批的日间手术和日间诊疗的病种进行收治与治疗，医疗费用严格按照经办机构的费用结算流程和要求，建立与之对应的工作制度，实施一次性结算，不得要求参保患者多次结算费用。
（三）日间手术医保支付已纳入省直医保定点医疗机构协议管理，原则上实行日间手术和日间诊疗的病种医疗总费用不得高于原住院治疗总费用；医疗机构不得将与日间手术无关的门诊费用纳入日间手术申报范围，也不得将日间手术应包含的费用转移到门诊收费；不得以医疗费用超过结算标准等为由，缩短治疗周期、减少诊疗项目、拒绝或降低标准为参保人员提供医疗服务；对于需使用基本医疗保险支付范围外的药品或诊疗项目时，要做好参保人员的告知工作，在征得参保人员同意并签字确认后方可开展，不得擅自增加参保人员个人负担。
（四）定点医疗机构要切实做好日间手术的管理工作，要在提供安全、优质医疗服务的同时，建立健全医疗费用控制机制，合理检查、合理用药、合理治疗，努力降低医疗成本，不断提高医疗服务质量和效率。要加强对相关工作人员和临床医师的业务培训，加大省直基本医疗保险政策宣传，合理引导参保人员就医，对符合条件的参保患者开展日间手术并按规定予以结算相关费用。
本通知自新医保系统正式上线起执行。
附件:1.甘肃省省直医保日间手术和日间诊疗定点医疗机构名单
2.甘肃省省直医保日间手术和日间诊疗病种目录及医保支付标准
甘肃省医疗保障服务中心
年7月30日
（公开属性:主动公开）