医院感控十项核心制度04
感控风险评估制度附风险评估实施方案
第一条为了有效开展感控风险评估，降低感染发生风险，依据《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》等有关规定，医院实际，特制定本制度。
第二条感控风险评估是医疗机构及医务人员针对感控风险开展的综合分析、评价、预判、筛查和干预等活动，从而降低感染发生风险的规范性要求。感控风险评估种类主要包括病例风险评估、病种风险评估、科室风险评估、以及感染聚集、流行和暴发等的风险评估。
第三条感控管理各级组织（医院感控委员会、感控管理科、临床与医技科室感控管理小组）根据各自的感控工作范围每半年至少开展一次感控风险评估，当风险因素发生改变时，应重新开展风险评估。
医院、本部门、本科室感控的主要风险因素，并按风险高低依次排序，确定优先或高风险项并制定针对性的控制计划与措施，进行优先干预。
第五条根据风险评估结果，合理设定或调整干预目标和策略，采取基于循证证据的干预措施。
第六条各科室应建立并实施根据风险评估结果开展感染高危人员筛查的工作机制，医院感染病例，以便及早采取预防控制措施。
第七条感控管理科应对科室制定的干预措施进行监督检查，督促相关感染规范与措施的落实。
第八条本制度由感控管理科负责解释，自****年**月**日起施行。
附录1主要依据
1.《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》（国卫办医函〔〕号）。
附录2配套内容目录
1.医院感控风险评估实施方案；
2.医院感控风险评估开展情况；
3.根据风险评估结果采取的干预措施；
4.感染高危人员筛查开展情况。
附录3医院感控风险评估实施方案
医院感控风险评估实施方案
目录
一、总则
二、术语
三、风险评估方法与步骤
四、风险应对与监督检查
五、风险评估重点科室及常见危险因素
根据《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》（国卫办医函〔〕号）要求，结合我院工作实际，制定本方案，请各部门（科室）认真组织实施。
一、总则
按照《GB/T-风险管理原则与实施指南》《GB/T-风险管理风险评估技术》《GB/T-风险管理术语》等标准。依据《医院感染管理办法》《医院感染监测规范》《医院隔离技术规范》《医院感染预防与控制技术指南（试行）》《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》《医务人员手卫生规范》，参照WHO《医院感染预防与控制实用指南》（第二版）等相关标准作为评估风险的准则，医院感控风险评估实施方案。
二、术语
风险:不确定性对目标的影响。通常用事件后果和发生的可能性的组合来表示风险。
医院感控风险：住院患者在住院期间获得感染的可能性及严重程度。
风险管理：在风险方面，指导和控制组织的协调活动。
风险管理计划：风险管理框架中，详细说明用于管理风险的方法、管理要素及资源方案。（管理要素通常包括程序、操作方法、职责分配、活动的顺序和时间安排。）
风险评估：是指评估风险大小以及确定风险是否可容许的全过程，包括风险识别、风险分析、风险评价。
风险识别：发现、确认和描述风险的过程。
风险分析：理解风险性质、确定风险等级的过程。
风险评价：对比风险分析结果和风险准则，以确定风险和/或其大小是否可以接受或容忍的过程。
三、风险评估方法与步骤
1.风险管理架构与风险评估
风险管理架构包含以下要素：（1）明确环境信息；（2）风险评估；（3）风险应对；（4）监督和检查；（5）沟通和记录。
风险评估风险管理中的重要一环，包栝风险识别、风险分析与风险评价。
图1风险管理架构图（风险评估对风险管理过程的推动作用）
2.风险评估的步骤与方法
医院评审迎检必备《医院感染预防与控制十项核心制度汇编》，系杏林职苑，按照《医院评审标准（）》及其实施细则的要求，依据《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》等卫生法律法规、行业标准，医院感染管理实践而精心编制，医院决策者、管理者和医务人员参考。十项核心制度合计近七万字，每项制度后面附有制定依据及落实制度的配套内容目录。
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