医院感控十项核心制度02
感控监测及报告管理制度
第一章总则
第医院感控监测，及时将监测结果反馈科室和报送有关部门，为医院感控工作提供科学依据，依据《医院感染监测规范》和《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》等有关规定，医院实际，特制定本制度。
第二条感控监测及报告，是指根据本院感控工作需要，对医院感染的发生、分布及其影响因素等数据信息开展收集、分析、反馈，以及依法依规上报等活动的规范性要求。
第三条本制度适用于全院范围。
第二章监测与报告基本规定
第四条感医院感染监测及报告工作的统筹安排，医院感染监测进行汇总分析，针对问题提出控制措施并指导实施；医院感染简报的形式向全医院感控委员会，按规定落实法定上报事项的上报工作。
第五条临床与医技科室感控管理小组负责具医院感染监测，及时医院感染病例，医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、分析，发现问题及时改进，并做好相应记录；
医院感染采样的用物准备，医院承担。
第七条各科室应根据本科室的工医院感染监测。监测类型包括：
（一）综合性监测：医院感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测；
（二）目标性监测：包括手术部位感染监测、呼吸机相关肺炎监测、导管相关血流感染监测、导尿管相关泌尿系感染监测、医院感染监测、ICU医院感染监测、临床抗菌药物应用与细菌耐药性监测等。
第医院感染监医院感染相关的重点环节、重点部位，医院感染的危险因素，采取针对性预防与控制措施，并纳入本科室的医疗安全质量考核。
医院感染监测由各科室感控管理小组负责，应采用主动监测的方法，医院感染发生情况。监测资料应建册存档，每月应有汇总分析，并及时向全科通报。
第十条各科室的医务人医院感染监测，医院感染发生情况、细菌耐药性情况等，规范诊疗操作、合理使用抗菌药物，医院感染的发生。
医院感染病例综合性监测对象应包括本科室所有住院患者，医院感染的病例应在24小时内上报。临床与医技科室感控管理小组医院感染发生情况，出现3例或以上临床症状相同或相近的感染病例，尤其是病例间可能存在具有流行病学意义的共同暴露因素或者共同感染来源时，临床科室或检验科微生物室应立即电话通知感控管理科，非正常工作医院总值班。
第十二条各科室应根据本科室开展的侵入性操作开展相应的目标性监测，如呼吸机相关肺炎监测、血管内导管相关血流感染监测、导尿管相关泌尿系感染监测等。开展手术的科室应开展手术部位感染监测，术后患者应监测至少1个月，有植入物的患者应监测随访1年。儿科应开展医院感染监测，重症医学科应开展成人ICU医院感染监测。
第十三条环境卫生学监测包括空气、物体表面、医务人员手监测。各科室应在感控管理科统一安排的时间内完成监测。
第十四条消毒灭菌效果监测包括使用中的消毒剂、紫外线灯、内镜、压力蒸汽灭菌和低温等离子灭菌、血透相关监测等，由各相关科室进行并在感控管理科统一安排的时间内完成。
医院感染管理季度监测报告反馈、结果评价及数据利用等纳入医疗质量安全管理考核体系。对于监测不达标项目，感控管理科及时予以反馈，帮助科室分析查找原因，提出改进措施，指导科室规范执行相关要求。考核结果与科室综合目标考核挂钩，促进持续质量改进。
医院评审迎检必备《医院感染预防与控制十项核心制度汇编》，系杏林职苑，按照《医院评审标准（）》及其实施细则的要求，依据《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》等卫生法律法规、行业标准，医院感染管理实践而精心编制，医院决策者、管理者和医务人员参考。十项核心制度合计近七万字，每项制度后面附有制定依据及落实制度的配套内容目录。
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