8月29日
安徽省基本医疗保险省级统筹实施意见
公开征求意见
安徽省基本医疗保险省级统筹实施意见
（征求意见稿）
为加快推进基本医疗保险省级统筹，根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》要求，结合我省实际，现就基本医疗保险（以下简称“基本医保”）省级统筹工作提出如下实施意见。
一、总体要求
（一）指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，按照党中央、国务院关于医疗保障工作的决策部署，立足新发展阶段、贯彻新发展理念、构建新发展格局，坚持以人民为中心的发展思想，深化医药卫生体制改革，推动建立以制度政策全省统一为核心、医保基金省级调剂为保障、信息化标准化建设为支撑的基本医保省级统筹机制，努力建设公平医保，不断提升医保治理现代化水平，增强广大参保群众的获得感、幸福感、安全感。
（二）基本原则
1.坚持政策统一，公平普惠。统一全省职工基本医疗保险（以下简称职工医保）待遇保障政策和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）待遇保障政策，全面落实医疗保障待遇清单制度。坚持筹资政策和待遇保障协同、收支责任和统筹权益相一致。
2.坚持基金调剂，风险均衡。建立基本医保省级调剂金制度，合理均衡各地医保基金收支压力和风险，提高基金使用效率和抗风险能力，保证基金的可持续性。明晰省、市、县级政府职责，强化各级政府基本医保管理的主体责任。
3.坚持支付高效，标准统一。统一基本医保支付范围，深化医保支付方式改革，进一步发挥医保支付杠杆作用，提高基金使用效率。统一医保信息系统平台，优化医保公共服务，为实现管理决策科学化、医保服务均等化、基金监管规范化提供有力支撑。
二、重点任务
（一）统一参保范围
本省境内用人单位及职工应当参加职工医保，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工医保。除应参加职工医保的人员或按规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民参加居民医保。原则上不得重复参保。
（二）统一筹资管理
职工医保费按月缴纳，用人单位按本单位上年度全部职工工资总额7%左右的比例（含生育保险）缴纳职工医保费，个人按照本人上年度月平均工资2%的比例缴纳职工医保费。职工本人上年度月平均工资低于全省上年度城镇单位就业人员月平均工资60%的，按60%计缴；高于%的，按%计缴。参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费年限逐步过渡到男职工满30年、女职工满25年，退休后不再缴纳职工医保费。具体累计缴费年限未达到规定的，可继续缴费至规定年限，或按退休时的缴费基数一次性缴费至规定年限。累计缴费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限，法定退休年龄按照基本养老保险有关规定执行，视同缴费年限按照国家有关规定执行。职工医保筹资政策由省医保部门会同财政、税务等部门另行制定。
居民医保实行按年集中参保缴费，原则上每年12月31日前完成次年居民医保缴费，外出务工、就学等人员缴费期可延迟到次年2月底。新生儿实行“落地”参保政策。特困人员、低保对象等救助对象参加居民医保的个人缴费部分按规定享受分类资助。居民医保缴费标准由省医保部门会同财政、税务等部门根据国家规定和全省居民医保基金的收支情况合理确定。
（三）统一保障待遇
职工医保参保人员原则上自用人单位为其办理参保登记并按规定缴费的次月起享受职工医保待遇。灵活就业人员首次办理参保登记的，按规定缴费满3个月后享受职工医保待遇。居民医保待遇按年享受，保障期为1月1日至12月31日。基本医保关系转移接续、待遇衔接等按照相关规定执行。
职工医保、居民医保住院费用起付标准原则上分别不高于上年度城镇单位就业人员平均工资、上年度居民人均可支配收入的10%。政策范围内住院费用支付比例分别稳定在80%、70%左右，不同层级医疗机构间保持5—15个百分点的支付比例差距。职工医保叠加职工大额医疗费用补助（含职工大病保险）、居民医保叠加居民大病保险的最高支付限额原则上分别达到上年度职工年平均工资、居民人均可支配收入的6倍左右，并根据经济社会发展、人民健康需求、基金支撑能力合理调整。统一开展待遇保障政策的探索试点，引导患者在省内就医、到基层就医。
推进全省统一的职工医保门诊共济制度、居民医保门诊统筹制度，原则上，政策范围内普通门诊费用医保支付比例不低于50%。完善全省统一的门诊慢特病病种及待遇。
职工医保和城乡居民医保保障待遇实施方案由省医保部门会同财政等部门另行制定。
（四）统一基金预算管理
基本医保基金预算坚持以收定支、收支平衡、略有结余原则。根据缴费基数（或缴费标准）、缴费率、参保人数等因素，全面、准确、完整编制基本医保基金收入预算。综合考虑以前年度支出规模、本地医疗费用水平、医疗费用控制目标、参保人员年龄结构、享受待遇人数、待遇政策调整等因素编制年度支出预算。原则上不编制当年赤字预算，不编制基金历年累计结余赤字预算。除基本医保待遇支出、用于大病保险支出、转移支出、上解上级支出、补助下级支出外，原则上不应编制其他支出预算。
加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理，强化绩效监控、评价和结果运用，构建收支平衡机制，建立健全基金运行风险评估预警机制，促进基金中长期可持续。
（五）统一基金调剂管理
建立基本医保省级调剂金制度。基本医保基金实行省对设区的市调剂，设区的市对所属县（市、区）统收统支管理。基本医保省级调剂金，用于均衡全省基本医保基金风险，调剂解决各地基本医保基金合理超支等。省级调剂金按职工医保、居民医保分别计提，提取比例按照不高于上年度基本医保统筹基金征缴收入的5%确定，纳入省财政专户管理，单独建账，专款专用。各设区的市除上解的调剂金外，其他结余基金（含历年、新增结余）留存各市。使用结余基金须报省医疗保障经办机构备案，并列入设区的市年度基金预算管理。
调剂金一部分直接按照因素法进行分配，均衡基金风险，作为当年各地预算进行使用；另一部分作为各地合理超支的调剂平衡，各设区市当期医保基金出现合理超支的情况，由调剂金和当地结余基金按一定比例共同负担；结余基金不足或没有结余基金的，应由结余基金承担的基金缺口由各设区市自行解决。
具体办法由省财政部门会同医保等部门另行制定。
（六）统一医保支付制度
严格落实国家基本医保目录，统一全省医保药品、诊疗项目、耗材目录管理，统一医保目录乙类部分的个人先行支付比例。统一建立健全国家谈判药品落地工作机制，建立民族药品、中药饮片、医疗机构制剂医保支付准入退出机制。
完善总额预付管理，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。在实现DRG、DIP支付改革全覆盖基础上，研究全省统一住院支付机制。统一推进门诊按人头总额付费支付机制，统一建立健全符合中医药特点的医保支付方式，统一慢性疾病住院按床日付费方式，落实紧密型县域医共体医保基金按人头总额付费管理等。
（七）统一信息系统管理
按照国家医保局关于信息系统建设的标准规范，全省统一建设并应用国家（安徽省）医疗保障信息平台系统，实现与全省医药机构互联互通和信息共享。推进政务服务事项网上办理，在医保参保登记、资格核定、待遇支付、基金结算、转移接续、稽核监控等方面实现“一网通办”。
依托省公共数据平台，逐步实现医疗保障部门与公安、民政、乡村振兴、税务等相关部门以及不同地区之间的信息共享及应用，加强智慧化、一体化数字医保建设，推进长三角医疗保障协作，提升医疗保障治理能力。加强大数据挖掘和分析，逐步深化大数据在宏观决策分析、医保基金监管、医保业务办理等工作中的应用，提升大数据支撑能力。
三、实施步骤
（一）第一阶段：年底前，制定出台《安徽省基本医疗保险省级统筹实施意见》。出台统一居民医保保障待遇方案、统一职工医保保障待遇政策框架等配套文件，于年1月1日起实行。
（二）第二阶段：年底前，制定出台基本医保省级调剂金制度，建立省级调剂金账户，归集居民医保省级调剂金。制定出台职工医保保障待遇方案，于年1月1日起实行。
（三）第三阶段：年6月底前，归集职工医保省级调剂金。
四、保障措施
（一）加强组织领导。各市、县（市、区）政府要高度重视基本医保省级统筹工作，充分认识基本医保省级统筹的重大意义，依托维护医保基金安全领导小组统筹推动省级统筹改革落实落地。
（二）加强部门协作。医疗保障部门会同财政等部门制定基本医保及大病保险保障待遇实施方案等具体政策，并根据经济发展水平、医保基金运行情况等动态调整。其他部门按职责落实相关工作。
（三）加强宣传引导。各地各部门坚持正确的舆论导向，主动做好相关政策解读和服务宣传，及时回应社会关切，正确引导社会预期。建立健全重大风险防范化解机制，积极稳妥处理改革过程中的各项风险隐患，营造良好的舆论氛围。
（四）加强政策协同。在推进基本医保省级统筹基础上，研究推动大病保险与医疗救助省级统筹工作，促进各类医疗保障互补衔接，做好省级统筹与多元医保体系相衔接。相关政策由省医疗保障部门会同相关部门另行制定。
本意见自年月日起实施，已印发的文件规定与本意见不一致的，以本意见为准。
来源：中安在线综合省医保局