医保扶贫惠民生
——我市医疗保障助力脱贫攻坚综述
陈燕蒋亚琴
高台县南华镇永进村六社贫困户李良鹏今年3月在兰大二院住院花费.69元，出院时报销.82元。县医保局通过住院报销月数据筛查发现其大病保险和医疗救助费用未结报，积极联系为其结报政策范围内未结报费用，最终经基本医保、大病保险、医疗救助三重保障后累计报销.09元，政策范围内报销比例为91.57%。
“张掖的医疗保障工作非常扎实，贫困人口全部参保并享受资助政策。”这是国家脱贫攻坚普查工作结束后，普查组成员对张掖医保工作的高度评价。
岁月不居，时节如流。在决战决胜全面建成小康社会的伟大征程上，我市严格按照“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”的要求，上下齐心“一盘棋”，攻坚克难担使命，切实肩负起新时代医疗保障工作新职责新使命，书写出党和政府放心、人民群众满意的答卷。
医保扶贫不落一人，参保全覆盖
为做实全市贫困人口参保工作，相关部门通过入户走访动员参保、部门联动信息比对、异地参保信息核查、参保数据适时通报等方式，逐人逐户排查并落实贫困人口参保工作，不仅实现了建档立卡贫困人口全部参保，还在全省范围内率先实现边缘户、低收入人口、老弱病残等特殊困难人群全部参保。同时，对符合资助政策的低保户、特困供养人员、建档立卡贫困人口参保个人缴费部分给予全额或定额资助，资助率达%。
形成综合保障链条，为群众梯次减负
充分发挥基本医保公平普惠的主体保障作用，落实建档立卡贫困人口政策范围内住院医疗费用基本医疗保险报销比例比普通参保居民提高5个百分点的规定；大病保险等补充保险进一步梯次减负，对建档立卡贫困人口执行大病保险起付线降低50%、支付比例提高5个百分点的倾斜政策；医疗救助托底保障城乡困难群众基本医疗权益，对城乡低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口政策范围内住院医疗费用经基本医保、大病保险报销后的个人自负部分，在年度救助限额内，按照不低于70%救助比例实施救助。至目前，全市建档立卡贫困人口住院医疗费用经基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障后，总费用平均报销比例为81.18%，政策范围内费用平均报销比例为92.8%，符合政策范围内费用平均报销比例不低于85%的规定和要求。
落实慢病保障政策，近距离服务群众
对建档立卡贫困人口和边缘户，开通门诊慢病认定“绿色通道”，随时申报、随时认定，次月即可享受待遇。县区医保扶贫专干、家庭签约服务医生通过入户核查，对符合门诊慢病申报条件的，采取现场办公的方式组织专家现场进行认定，解决服务群众“最后一公里”问题。至目前，全市名贫困人口通过“绿色通道”享受了门诊慢病保障待遇。进一步简化申报程序，明确高血压病（Ⅱ级及以上）、糖尿病伴并发症、椎间盘突出等16种门诊慢特病，不再将住院病历作为唯一的申报资料，可提交由具备门诊慢特病诊断的医保医师出具的诊断证明、检验、检查报告单作为申报资料。至目前，全市建档立卡贫困人口享受门诊慢病待遇人次，政策范围内报销比例达70%。
经办服务提质增效，群众办事更便捷
探索推行“综合柜员制”医保经办模式,形成“一门引导、一窗受理、一站服务、一次办结”医保经办集成式服务新格局，全市家定点医疗机构全面实现“一站式”即时结报，家村卫生室全部实现即时刷卡结算。通过定期跟踪筛查患病贫困人口政策享受情况，确保贫困人口各项医保政策待遇“一户不漏、一分不少”。对跨省异地就医、未转诊备案异地就医和意外伤害等需要手工结报的进一步优化结报流程，一般结报案件缩短为15个工作日完成报销，对意外案件需调查的30个工作日内办结。简化异地就医备案登记手续，对外出务工人员办理异地就医备案改事前审查制为承诺补充制。创新服务方式，大力推行“网上办”“电话办”“邮寄办”等方式，尽可能方便参保人员异地就医，实现备案服务“不见面、零跑腿”。
重拳出击狠抓监管，维护群众医保权益
采取横向按医疗机构类型、级别和纵向以县区为单位相结合的方式进行重点指标检测，对异常指标及时预警并在全市范围内公布。把城乡居民医保基金支出项目细化为4大类32项，实行年初协商确定、年中结构调整、年终清算的精细化管理。通过医保基金专项核查、运用大数据平台筛查疑点、引入第三方审核病历、医保医师监管、多部门联合执法等形式，促进医疗费用从升到降，基金压力明显减轻。今年上半年，全市城乡居民住院人数比上年同期减少人次，下降38.8%，平均住院率比上年同期下降9%。其中，建档立卡贫困人员住院人次比上年同期减少人次，下降48.60%，平均住院率比上年同期下降24.48%。追回违规资金万元，有效维护了人民群众医保权益。