北京医治皮肤科医院 http://pf.39.net/bdfyy/tslf/180306/6084110.html医院「安全制度」及其法律依据
导语：法治中国建设背景下，医院建设也在不断推进。建立“医院管理制度”既是卫生健康监管部门的要求，医院可持续发展的内在需要。医院安全管理涉及患者安全、员工安全、群众安全等，医院依法执业必须依法建立规章制度，包括安全制度。医院建立的制度非常多，但法定建立的制度又不完善。为此，杏林职苑特地全面梳理现行医院安全管理的规定，进行分类整理，医院决策者及管理人员参考。
目录（如图）
01患者安全
管理要求：制订患者安全管理相关制度。
法律依据：《关于进一步加强患者安全管理工作的通知》（国卫办医发〔〕5号）.04.12（施行时间，下同）
“三、认真落实患者安全管理主要工作措施。（一）完善患者安全组织管理与制度体系。…，完善患者安全制度管理体系，制（修）订患者安全管理相关制度、规范、标准和指南并适时更新”。
02母婴安全
管理要求：制订产房分娩安全核查制度。
法律依据：《关于进一步加强产科专业医疗质量安全管理的通知》（国卫办医函〔〕号）.07.23
“三、开展安全核查，保障医疗安全。医疗机构要加强产房分娩安全核查工作，在严格执行查对制度及各类孕产妇妊娠风险评估（筛查）的基础上，开展产房分娩安全核查工作，…，并将《产房分娩安全核查表》作为医疗文书纳入病历进行管理，降低医疗差错及安全不良事件发生率，保障医疗质量和医疗安全”。
管理要求：制订母婴安全五项制度。
法律依据：《国家卫生计生委关于加强母婴安全保障工作的通知》（国卫妇幼发〔〕42号）.07.21
最先发布母婴安全五项制度内容（文件中没有“母婴安全五项制度”提法）
《中国妇幼健康事业发展报告（）》
“（四）推行母婴安全五项制度。*的十八大以来，为保障生育*策落实，卫生健康部门及时总结前期工作经验和地方做法，在全国推行母婴安全五项制度，即妊娠风险筛查与评估、高危孕产妇专案管理、危急重症救治、孕产妇死亡个案报告和约谈通报制度”。
《中共中央、国务院关于优化生育*策促进人口长期均衡发展的决定》.06.26
“（十二）保障孕产妇和儿童健康。全面落实妊娠风险筛查与评估、高危孕产妇专案管理、危急重症救治、孕产妇死亡个案报告和约谈通报等母婴安全五项制度”。
管理要求：制订医疗机构新生儿安全管理制度。
法律依据：《医疗机构新生儿安全管理制度（试行）》（国卫办医发〔〕21号）.03.14
03医疗安全
管理要求：制订医疗质量安全事件审评制度。
法律依据：《医疗质量安全事件报告暂行规定》（卫医管发〔〕4号）.04.01
“医院应当健全医疗质量管理委员会组织，建立医疗质量安全事件审评制度，针对医疗质量安全事件查找本单位在医疗质量安全管理上存在的漏洞和薄弱环节，切实加以改进，并按照规定报告改进情况”。
管理要求：制订医疗质量安全核心制度。
法律依据：《医疗质量管理办法》（国家卫计委令第10号）.11.01
“第十七条医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗”。
《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔〕8号）.04.18
“医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求”。
管理要求：制订医疗质量和医疗安全规章制度。
法律依据：《互联网诊疗管理办法（试行）》（国卫医发〔〕25号）.07.17
“第十二条医疗机构开展互联网诊疗活动应当符合医疗管理要求，建立医疗质量和医疗安全规章制度”。
管理要求：制订医疗质量安全管理制度。
法律依据：《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第号）.10.01
“第十条医疗机构应当制定并实施医疗质量安全管理制度，设置医疗服务质量监控部门或者配备专（兼）职人员，加强对诊断、治疗、护理、药事、检查等工作的规范化管理，优化服务流程，提高服务水平”。
04手术安全
管理要求：制订手术安全核查制度。
法律依据：《医院手术部（室）管理规范（试行）》（卫医*发〔〕90号）.01.01
“第十四条手术部（室）应当建立手术安全核查制度，与临床科室等有关部门共同实施，确保手术患者、部位、术式和用物的正确”。
《手术安全核查制度》（卫办医*发〔〕41号）.03.17
《医疗机构手术分级管理办法（试行）》（卫办医*发〔〕94号）.10.01
“第六条医疗机构应当建立健全手术分级管理工作制度，建立手术准入制度，严格执行手术部位标记和手术安全核查制度，由医务部门负责日常管理工作”。
管理要求：制订手术中安全用药制度。
法律依据：《医院手术部（室）管理规范（试行）》（卫医*发〔〕90号）.01.01
“第十六条手术部（室）应当建立并实施手术中安全用药制度，加强特殊药品的管理，指定专人负责，防止用药差错”。
05放射安全
管理要求：制订放射源安全保卫制度。
法律依据：《放射性污染防治法》（主席令第六号）.10.01
“第三十三条生产、销售、使用、贮存放射源的单位，应当建立健全安全保卫制度，指定专人负责，落实安全责任制，制定必要的事故应急措施。发生放射源丢失、被盗和放射性污染事故时，有关单位和个人必须立即采取应急措施，并向公安部门、卫生行*部门和环境保护行*主管部门报告”。
管理要求：制订放射性固体废物安全保卫制度。
法律依据：《放射性废物安全管理条例》（国务院令第号）.03.01
“第三十条核设施营运单位、核技术利用单位和放射性固体废物贮存、处置单位，应当按照放射性废物危害的大小，建立健全相应级别的安全保卫制度，采取相应的技术防范措施和人员防范措施，并适时开展放射性废物污染事故应急演练”。
管理要求：制订放射性同位素安全和防护管理规章制度。
法律依据：《放射性同位素与射线装置安全和防护条例（修订）》（国务院令第号）.03.02
“第七条生产、销售、使用放射性同位素和射线装置的单位申请领取许可证，应当具备下列条件：（四）有健全的安全和防护管理规章制度、辐射事故应急措施”。
管理要求：制订放射诊疗质量控制与安全防护管理制度。
法律依据：《放射诊疗管理规定（修订）》（国家卫计委令第8号）.01.19
“第十九条医疗机构应当配备专（兼）职的管理人员，负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护。其主要职责是：（一）组织制定并落实放射诊疗和放射防护管理制度”。
本专栏《医疗安全风险防范管理指引》医院评审迎检必备文案，欢迎将本专栏加入书架收藏。点击文末“所属专栏”右下角“立即购买”购买本专栏后，即可阅读本文及专栏其他文章全文。
