关于甘肃省省直职工基本医疗保险门诊共济 [复制链接]

为进一步健全职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，提升省直职工医保门诊保障水平，省医保局会同省财*厅印发了《甘肃省省直职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（以下简称《实施细则》）。现将有关*策解读如下：

一、出台背景

职工医保制度自建立以来，实行统筹基金和个人账户相结合的模式，其中，统筹基金保障参保人员住院，个人账户保障普通门诊就医。但随着经济社会的发展，参保人员医疗保障水平不断提高，个人账户保障功能不足、共济性不强等问题凸显。为推动职工医保门诊保障由个人积累模式转向互助共济模式，将普通门诊费用纳入统筹基金报销，提高基金使用效率，减轻参保人员门诊医疗费用负担，国家和省上在深化医疗保障制度改革任务中明确提出建立健全职工医保门诊共济保障机制。

二、制定依据

主要依据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔〕14号）和《甘肃省人民*府办公厅关于印发甘肃省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（甘*办发〔〕号）制定。

三、主要内容

《实施细则》共7章26条，围绕门诊共济保障待遇、改革职工医保个人账户、医疗服务和就医管理、业务流程与费用结算管理、监督管理等内容，明确了省直职工基本医疗保险门诊共济保障的*策要求和工作措施。主要内容有以下6个方面：

一是靠实部门职责。明确省医疗保障行*部门牵头负责门诊共济*策修订、组织实施和监督管理工作，医疗保障经办机构负责基金筹集、管理和待遇审核、支付等工作，财*部门依照社会保险基金财务制度做好基金的财*专户管理、财务监督等相关工作。

二是确定待遇标准。一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构普通门诊累计发生的起付标准以上、最高支付限额以下的*策范围内医疗费用，纳入门诊统筹基金支付范围。门诊统筹年度累计起付标准为元，支付限额为元。在职职工统筹基金支付比例为60%，退休人员统筹基金支付比例为65%。起付标准、支付限额和基金支付比例，可根据省直职工医保基金情况动态调整。

三是改革个人账户。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，原单位缴纳的基本医疗保险费不再计入个人账户；退休人员个人账户划入额度为每人每月元；参保人员补缴欠费（含不足缴费年限补缴）按本人参保缴费基数的2%划入个人账户。

四是明确个人账户使用范围。主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的*策范围内自付费用；可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

五是明确门诊统筹基金不予支付的范围。参保人员因以下情形发生的医疗费用，统筹基金不予支付：应当从工伤保险基金中支付的，应当由第三方负担的，应当由公共卫生负担的，在境外就医的，属于体育健身、养生保健消费、健康体检，国家规定的基本医疗保险不予支付的其他费用。

六是明确经办流程。从协议管理、集中带量采购结果的执行、费用结算、监督管理等方面，明确了经办的具体流程和工作要求。