▲高特佳投资《高·见》第四期已正式发布，专题研究报告“曙光初现：中国正加速迈入小核酸药物的大时代“，深入解读小核酸药物技术发展现状与未来趋势。
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作者：高特佳投资研究部刘苗
年起，我国将全面启动并深化DRG/DIP医保支付方式改革，此改革与近年执行的医保药品谈判、谈判药品“双通道”管理机制等*策，将对我国药品的临床使用、市场销售、新药研发产生重要影响，本文概述了这三大*策的发展历程、实践进程与结果，并分析了其对医药行业的影响及带来的投资机会。
01
医保药品谈判
1.1医保药品概述
医保药品目录源于年，最初试行了3个月（共涵盖种药品）。结果表明，医保药品制度符合我国当时实际需要。此后，医保药品谈判工作缓慢发展。直到年，医保谈判频率加快，每年开展一次，从近6次谈判结果看，参与谈判的药品数量持续增加，降价幅度逐渐升高。年新增药品平均降价幅度达到61%（表1）。
年9月，国家医保局还发布了《关于适应国家医保谈判常态化，持续做好谈判药品落地工作通知》，表示医保药品谈判是*中央、国务院的重大决策部署，各医药机构要适应国家医保药品谈判常态化，提升谈判药品的供应保障水平，加强对定点医疗机构临床用药行为的指导和管理，督促辖区医疗机构合理配备、使用谈判药品，不得以医保总额限制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响谈判药品落地。由此看出，医保药品谈判未来将进入常态化、国家医保局对谈判药品的落地及使用推进上也极为重视。
表1:-年医保谈判情况统计
1.2医保药品控费原因
我国人口老龄化不断加剧、慢性病发病率也逐渐升高。与此同时，医疗技术也不断进步、诊疗价格逐渐增加，随之出现了部分医疗费用不合理增长、医院时通道成本高（如招标及销售费用等）、居民医药负担较重、医保基金支付压力大等问题。
图1:中国医保基金收支情况
目前，我国基本医保覆盖人群超过95%，近6年医保基金利用率较高，处于80-85%之间。加上长期以来，我国医保基金支出增速超过收入增速，导致国家医保基金持续承压（图1）。年，国家成立医保局，目的之一为保障医保基金平稳运行。随后，医保局开展了医保药品谈判及支付方式改革等行动，这些举措在年初见成效。例如，医保基金收入增速开始超过支出增速，年医保基金利用率为84%，收入增长为15.5%，略微超过支出增长。
1.3医保药品准入流程
医保药品准入流程包括准备、申报、专家评审、谈判、公布结果5个阶段。以年流程为例：7月开始企业自主申报，其中通过初步形式审查的药品将进入本年申报药品名单；8-9月进行专家评审，形成本年度建议谈判药品名单；9-10月进行3天的现场谈判（实际延期至11月）；10-11月公布谈判结果（实际延期至12月）。其中评审内容及人员职责如下：
综合组评审：由医药学、药物经济学、医保管理专家组成，负责论证和确定药品评审技术要点，对所有纳入评审范围的药品提出评审意见。
专业组评审：由相关学术团体和行业学（协）会组成，负责对药品综合组的评审意见提出建议，并对拟谈判药品的主规格、参照药品和限定支付范围等提出意见建议。
测算专家：由医保管理专家、药物经济学专家组成，分为基金测算组和药物经济学测算组，分别从医保基金影响（如医保预算、医保基金负担）和药物经济学评价两方面对谈判药品提出评估意见，确定谈判底价。
谈判专家：由医保部门代表以及相关专家组成，负责与谈判药品企业进行现场谈判。
医保谈判机制：以现场谈判方式进行，由企业方、医保方共同参加，企业方授权谈判代表，医保方由谈判组组长主谈，现场决定谈判结果。具体为：由企业方先行报价，企业方有两次机会报价并确认。若第二次确认后的价格高于医保方谈判底价的%，则谈判失败，自动终止。若低于谈判底价的%，双方进入磋商环节。最终达成一致的价格不得高于医保方谈判底价。谈判过程中，企业授权代表可通过电话等方式请示，但应现场给出明确意见。谈判结束后，无论是否达成一致，双方需现场签署结果确认书。从谈判过程分析，谈判最终能否成功取决于医保方和企业方的预设的药价底线是否存在交集。从实践看，医保方谈判专家的职责是利用谈判机制，引导企业报出药企能够接受的最低价格。因此，在此谈判机制下，若药企希望产品进入医保，需要较大幅度地主动降低药价。
从谈判结果看，临床需求高，疗效明显的药物更容易进入医保，而差异化创新产品才可能获得较大议价空间。医保纳入的评估标准可借助卫生技术评估模型（图2）。其中，成本低，效果好的药物占据绝对优势。效果好但成本高的药物则争议较大，如备受
