话理知·医保保险条例学习笔记（4）
本文初衷
根据社会保险法规定，我国的社会保险制度主要包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、生育保险和失业保险五项，其中基本医疗保险是我们实际生活中使用率最高、最密切的险种，掌握这部分的知识可以维护自身的合法权益。
一、职工医保的待遇包含了什么？
职工医保参保人按照规定，可以享受普通门诊，住院，门诊特定病种，指定单一病种以及个人账户的待遇。
指定单一病种付费：
指医疗保险经办机构将诊断明确、无并发症和合并症、治疗方式单一的疾病，按病种确定付费标准，向医疗机构付费的方式。
使用单病种报销和不使用单病种报销有什么区别呢？其实两者在计算报销金额上有比较大区别的。
单病种报销：
一般是限额报销，即社保机构认定该病种的治疗费用，为某一固定金额，不涉及到其中费用核算等，简单的说就是明确规定某一种疾病该花多少钱，从而避免了医疗单位滥用医疗服务项目，重复项目和分解项目，医院小病大治，又保障了医疗服务质量。
非单病种报销：
依据当事人的起付线，具体花费项目，材料，服务等金额等进行核算，以核算结果为准再进行报销。
二、如何享受普通门诊待遇以及相关的标准是什么？
要想享受普通门诊待遇首先要做“一大一小”的门诊定点：
小点指的是基层医疗机构，医院，选定小点后，我们就可以在本市定点医疗机构再选择一家其他医疗机构，也就是大点，作为普通门诊就医的定点医疗机构了。只有在定点的医疗机构就诊，才能享受普通门诊的待遇。
有一种特殊情况，就是参保人医院进行相应的专科门诊就医的话，就不受选点的限制了。
同时，我们还要注意的是，
参保人员在患病住院治疗期间，是不得同时享受普通门诊统筹待遇的。
享受门诊特定项目，门诊特定慢性病社会医疗保险待遇的部分，也不再重复享受普通门诊统筹的待遇。
普通门诊的待遇一般是每月有限额的，同时在不同级别的医疗机构就诊，报销的比例也有所不同。
以广州市为例：
广州市统筹基金每个月最高支付限额每个月每人元，超过这个数额的就不再报销了，另外，每月的额度不会累计，不滚存不累计是全国统一的。
不同等级的医疗机构报销的额度也有所不同，比如在基层机构，也就是定点机构中的“小点”就诊，一般报销的比例会高一点，广州市的基层机构规定的标准就是80%，而实施基药制度且零差率销售的药品报销比例是88%。
零差率销售：
指医疗机构在销售药品时，按实际进价销售，不再加价，让利给社区居民，利润部分由*府给予补贴。零差率药品就是在社区卫生服务机构中，对常见病、多发病使用的基本药品。
基本药物制度：
是一项全新的制度，先从*府举办的基层医疗卫生机构开始实施，零差率销售基本药物，其他医疗机构或者零售药店销售基本药物，仍可以执行现行加价*策。
过去，药品从生产厂商到销售终端，要经过众多中间环节层层加价，医院之后，国家允许医疗机构可以再加价15%销售给患者，而取消加价的药品“零差率”*策，就是探索“医药分家”、化解药价贵的一种积极尝试。
其他医疗机构和指定专科医疗机构就诊时也分两种情况：
一种是经过“小点”转诊过去的，报销比例为55%，
一种是未经过转诊直接到“大点”医院就诊的，报销比例则低一些为45%。
目前全国大部分地区采取阶梯式设置，设置不同级别的医疗机构和跨统筹地区医疗机构就诊的起付标准和报销比例，并向基层医疗机构倾斜，实际上是国家为了促进基层首诊，分级诊疗，引导参保人员合理就医，避免资源浪费的一种*策措施，表格里面提到的数据每个城市都有所不同，大家可以通过“区号+”向当地的社保局查询。
三、医保选点后能否更改？
每年的1月1日后，参保人未在原选定医疗机构发生普通门诊统筹记账医疗费用的，可以到拟改选的定点医疗机构办理选点手续，原则上一年只能定一次。
四、参保人享受住院医疗待遇需要定点吗？
不需要，住院不需要定点，医院都可以直接使用医保结算，如果涉及到异地就医的，就需要做医保备案。
五、医保有住院天数的限制么？
经医院告知其14天就要出院了，超过14天就没有医保报销，但一旦出院就很难找到床位重新入院治疗，是真的么？
事实上，为了防止过度医院进行平均住院日的考核，医院对住院患者的服务效率，这种限制并不针对单个病人，医院平均情况作出的考量。
现实中会出现一些患者住院时间过长的情况，为了降低平均住院日，医院会一刀切，要求病人先出院再重新住院，这是不合理的。
还有一种情况是，当参保人住院费用超过了病种结算标准时或均次定额结算的标准，医院为了不亏损，也会不合理的让病人出院。
但以上情况都是违反医保规定的，医保自身并没有相关的限制，医保也不能随意干涉临床治疗方式和手段，所以患者需要走多少天院以及相关的医疗费用，应由医疗机构根据他的病情作出专业判断。不过现在大部分地区对于连续住院会有90天一结算的规定，也就是说每90天就会重新计算一次起付线。
六、为什么住院费用报销要设置起付线？
医保起付线是“基本医疗保障”的起付标准，
参保人员在定点医疗机构实际发生的属于基本医疗保险“目录”范围内的住院医疗费自己要先承担一部分后，医保基金才按规定比例支付，这个个人先负担的住院医疗费数额标准，就是医保基金支付参保人员住院医疗费的起付线，起付标准以下的住院医疗费由病人个人承担。
设立起付线的目的有四个：
①增强病人的费用意识，减少浪费
每次住院至少有几百元是自己承担的，几百元对于大多数人也不是负担不起，很多人住院看病花钱如流水，一旦花多了肯定会悠着点。
②减低医保基金的负担
医保基金制定的基本原则是：以收定支、收支平衡、略有结余。
每年的钱都花得差不多，让个人适当的负担一部分，医保基金的压力就会减轻了。医保基金并不是只针对住院报销，还有门急诊和门诊慢特病等待遇。
③防止小病大养等不道德的事件
确实会有一小撮人觉得医保报销比例高了，他们就会长期住院下去，占据了床位，占据了医疗资源，而且我们的医疗资源本来就很不均衡的，难以满足人们医疗卫生需求，这样下去反而会让很多病人由于没有床位得不到及时的救治。
④集中资源救治大病
一般来讲，花费越高，医保报销的比例就越高，起付线节约下来的资源就能救治到更多有需要的群体，这样能让医保的覆盖面更大一点。
各地医保住院起付线的规定都略有不同，医院的起付线最低，医院最高。
七、什么是封顶线？
虽然全国各地的医保封顶线标准略有不同，但可以确定的是每个地方都有封顶线，也就是不可能无限制的报销。
“封顶线”就是医保基金的最高支付限额，也就是参保人员在一个年度内累计能从医保基金获得的最高报销金额。
大部分地区封顶线设置的金额是当地上一年度在岗职工年平均工资的4-6倍，例如广州市就是以6倍计算的，
深圳比较特殊，与缴费时间挂钩的，缴费时间越长，能报销的限额就越高。
而有的地区就直接一个定额标准，例如北京市年职工医保住院费用封顶线就是40万。
总结
欢迎
