郑功成十四五时期,医疗保障制度改革的 [复制链接]

来源：《中国人民大学学报》

作者：郑功成中国人民大学中国社会保障研究中心教授

“十四五”期间，我国医疗保障制度改革与发展的重点任务应当是全面加快法定医疗保障制度的优化与定型，同时构建相对健全的医疗保障法律制度并促使其步入法治化轨道。

(一)优化现行制度安排，促使法定医疗保险制度走向成熟

中国特色医疗保障制度的成熟与定型，从根本上取决于法定医疗保险制度的成熟与定型。因此，“十四五”时期医疗保障制度改革与发展的首要任务就是直面现行医疗保险制度安排中的缺陷与不足，采取多管齐下的有效举措，促使其尽快实现结构与功能的优化，并成为基本成熟的法定制度安排。在这方面，值得努力的方向包括：

(1)进一步明确法定医疗保险制度的主体地位与功能定位。我国的法定医疗保险制度包括职工基本医疗保险、居民基本医疗保险及其衍生的大病保险，因其覆盖全民并提供基本医疗保障，体现的是国家追求的社会发展目标和人民法定权益以及*府与社会的重大责任，从而是整个医疗保障体系的决定性构成部分。在“十四五”期间，必须进一步巩固法定医疗保险的主体地位，包括确保全民“一个不少”地被制度覆盖并实现自己的医保权益，所筹基金足够支付参保人享受基本医疗服务的费用。在这方面，核心是人民群众的疾病医疗特别是重大疾病医疗后顾之忧能够从根本上得到解除，通过法定医疗保险制度阻断因病致贫、因病返贫现象，任何人不再因重大疾病的发生而使生活质量受到较大影响，这就是合理的法定医疗保险功能定位，也是发达国家(除美国外)法定医疗保障已普遍达到的功能定位。

(2)取消医保个人账户，矫正法定医疗保险的制度性缺陷。鉴于医保个人账户的不良后果日益放大，无论阻力多大，“十四五”期间均须坚决推进医保个人账户改革。改革的目标是不再设置医保个人账户，法定医疗保险的所有筹资全部进入社会统筹基金，由所有参保人共享，用于支付所有患者的疾病医疗费用，如果能够做到这样，则法定医疗保险制度就扫除了影响其走向基本成熟的最大障碍。适宜的改革方案包括：一是实行权益转换，即以门诊医疗费用社会统筹取代职工医保个人账户，通过互助共济的方式提高医疗保险资金利用效率，进而提高参保患者门诊医疗保障水平。这一方案隐含的法理逻辑是，医保个人账户是社会保险法已经赋予参保职工的权益，简单地取消医保个人账户等于减损其法定权益，只有通过相应的权益置换才符合社会公正原则。不过，个人账户的处置必然引发个体利益与群体利益、短期利益与长远利益的冲突，因为个人账户基金属于参保人所有，年轻人与健康者可持续积累，老年人与疾患者却会出现个人账户基金不足，这使得在年轻人与老年人、健康者与疾患者之间出现既得利益的损益分化，前者较后者呈现利益受损现象。从群体利益高于个体利益、长远利益高于短期利益的角度出发，取消医保个人账户势在必行，但也需要理性引导。二是取消医保个人账户可以分步推进。如取消用人单位缴费中部分划入医保个人账户的*策，使单位缴费全部进入医保统筹基金以医疗保障待遇清单为基准，在住院统筹的基础上拓展门诊医疗的保障范围，提高待遇水平，以此置换职工医保个人账户；同时，应停止或减少向退休人员的医保个人账户划拨资金；按比例或按老中青区别对待，最终实现所有缴费全部划入医保统筹基金，用于支持门诊和住院医疗保障待遇走好了这几步即能顺利达至全面取消医保个人账户的目标。三是不动医保个人账户上已积累的基金。为减少改革阻力，对于新*策实施前已积累的个人账户基金宜留存归己并继续用于支付其自己负担的医疗费用，也可允许用于个人及家庭成员的健康体检以及购买商业健康保险等。此外，还需要明确引导公众对法定医疗保险形成正确认识，即法定医疗保险不是为了个人医疗费用结余，而是为了解除全民的疾病医疗后顾之忧，只有将个人账户基金转化为社会统筹基金，才能有效地化解全体人民的疾病医疗风险。

(3)积极稳妥地推进筹资责任均衡化和医保待遇清单统一。可持续的法定医疗保险制度需要稳定的筹资来源并能够提供清晰的医保待遇预期。一是稳步迈向用人单位与职工个人筹资责任分担均衡化。基本取向应当是保持医保资金平稳发展，其中用人单位负担保持稳定、财*支出平稳增长、个人缴费比例逐步提高。在职工医疗保险中宜参照国际惯例，以单位与职工各负担50%的缴费责任为目标，使单位与职工筹资负担比由目前的3:1调整到“十四五”末的2:1。二是适时废止退休人员不缴费的规则，推行退休人员继续缴费参保的*策。这不仅是为了应对人口老龄化加速发展对医保制度造成的日益巨大的冲击，而且是基于退休人员与城乡居民中的老年人公平承担缴费义务的需要，更是彻底解决统筹区域之间医疗保险关系转移难题、减少未来异地就医困难的关键。可以按照“老人老办法、新人新办法、花钱买机制”的路径，平稳有序地推进退休人员医保缴费*策。可以适度调整基本养老保险的待遇水平，让养老金包含缴纳医疗保险费的份额，以提高退休待遇置换缴费机制的方式来取消退休人员医保个人账户，保障大部分人的权益不受损。三是对居民法定医保的筹资机制进行彻底改造。“十四五期间，宜由目前的定额、等额缴费制转向以收入为基准的多档缴费，最终走向按收入比例缴费，同时加快提高居民个人筹资水平，使之达至*府筹资水平的50%左右，最终实现*府补贴与个人缴费各占其半的目标。这种改革背后的逻辑是，实行定额且等额缴费制的结果必定是高收入者的实际缴费负担低，低收入者的实际缴费负担重，这不符合医疗保险的筹资法则，也对收入高低对疾病医疗与健康标准的