撰写：章琳（医院）
医疗保健相关感染（HAIs）是住院患者发病和死亡的一个重要原因。水在医疗环境中发挥着多种作用，但也被认为是一个重要的感染源，据估计65%的医疗保健相关感染与潮湿的生物膜，湿气或液体的存在有关。比起健康人，医院患者对水源相关病原菌易感性更大，医院的水安全也成为一个挑战。
医院的医疗设备中有些是带有贮液器的，我们统称此类设备为含水医疗设备，设备中的贮液器可以成为病原体潜在的宿主。贮液器里面被病原体污染的水，可通过患者直接或间接接触、饮用、或是产生气溶胶被患者吸入而引起院感暴发。
近日，荷兰内梅亨大学传染病中心医学微生物学系的Wing?KeeYiek等学者针对现有文献进行综述，总结了8种含水医疗设备容易导致院感暴发，并针对每一种设备提出感控策略，依次介绍如下。
一、冷热交换器（HCU）
冷热交换器是独立连接到心肺旁路机的设备，用水作为热交换来调节通过的血液温度，如图1。冷热交换器通常用于开胸心脏手术体外循环，常位于手术室内，对于接受体外膜氧合(ECMO)的患者，冷热交换器常在重症监护病房使用。
图1加热器-冷却单元示意图
冷热交换器的水被储存在一个贮液器中，水泵从那里供给三个回路的管道。第一个是患者回路，用于冷却和加热患者的血液;第二个是心脏停搏液回路，用于冷却心脏停搏液;第三个是毛毯回路，用于体外为患者保暖或降温。
冷热交换器的水通过一个带有风扇的散热器完成冷却。设备中的水并不与患者或其血液接触，但设备电路不是密封的，这造成水系统不密封，冷却风扇产生一股远距离的气流易导致气溶胶产生。
冷热交换器的贮液器，为非结核分枝杆菌等微生物的生长提供了有利的生长环境。非结核分枝杆菌，特别是条件致病菌嵌合体分枝杆菌，对大多数消*剂和大多数种类的抗生素具有抗药性。几项研究表明，尽管采取了更密集的消*策略和方法，但一旦嵌合分枝杆菌污染了贮液器，就被证明几乎无法从冷热交换器中根除。
接受心肺旁路心脏手术的患者，由于其体温由冷热交换器调节，在手术过程中极易暴露在含有非结核分枝杆菌的气溶胶中。手术时间超过2小时的患者和接受假体材料植入的患者感染风险更高。
目前报道的所有嵌合分枝杆菌感染病例都与年9月之前LivaNova的St?ckert3THCU有关。在欧洲(荷兰、德国、英国、法国、瑞士、爱尔兰和西班牙)以及美国、澳大利亚、加拿大和香港等地都报道过手术病例。设备生产商对3T冷热交换器的消*规程已多次修订，但只有3T冷热交换器与全球嵌合杆菌疫情有关。其他型号的冷热交换器如MaquetHCU30有文献提及，但只显示其污染未发生院感暴发，MaquetHCU40有院感暴发的报道，但进行嵌合分枝杆菌检测结果为阴性。
感控策略
1、设备放置位置。ECDC建议欧盟成员国在可行的情况下将冷热交换器迁至手术室外。如果不可行，放置在离手术台最远距离的地方，排气口要远离患者，靠近吸风口。与ECDC建议不同的是，FDA只建议将废气从患者身边排出。
2、水的选择。FDA建议使用过滤水，过滤器的滤芯小于或等于0.22微米。不推荐使用自来水、反渗透产生的去离子水和无菌水，因为它们可能会促使金属部件的腐蚀。
3、当发生院感暴发时，严格遵守清洁和消*协议进行消*，或更改其他冷热交换器品牌或类型。
二、血液透析机HemodialysisEquipment
由于血管被反复穿刺，血液透析患者的血液被感染的风险增高。为了减少风险，透析液细菌的数量必须低于一个阈值。通过透析液传播的微生物多为革兰氏阴性细菌和非结核分枝杆菌，以铜绿假单胞菌和洋葱伯克霍尔德菌最常见，这些细菌可以形成生物膜附着在透析液容器或供水软管表面。透析水处理可以去除化学和微生物污染物，水处理包括反渗透(RO)，这是首选的水净化工艺。如图2。
图2血液透析系统各组成部分的图解，血液各通路如图
a用于无菌生理盐水注入血液通路的导管配置。
b用于再循环注入生理盐水的导管配置。
感控策略
1、研究团队发现11例血液透析相关院感暴发的报道，大多是与透析器的重复使用有关，应尽量避免透析器复用。
2、很多暴发与血液透析单位缺乏消*或消*不当有关。患者因透析液中化学和微生物污染物超标而感染。
3、处理水通常储存在水箱中然后分配给透析机，水的停滞会导致细菌污染管道系统中的水。
4、反渗水管道连接处是水处理系统的关键部分，也是生物膜最可能形成的地点。管道清洗程序不当会导致反渗水管道的接头泄漏。清洗溶液如果存在生物膜，其释放的细菌和其他微生物可能通过这个开口进入水系统。
5、透析液进入透析器之前使用超滤膜进行过滤，对防止透析液的微生物污染是有效的。有研究表明，使用超纯水(定义为微生物污染0.1CFU/mL和内*素污染0.03IU/mL)可显著降低炎症指标。
6、设备生产商建议的每周例行消*对于去除生物膜可能无效。
7、预充废液排放端口(WHO)的设计是在患者使用透析机之前处理用于冲洗透析器的生理盐水。研究团队发现三次不同的院感暴发是由这些端口引起的。这可能是由于废物排水管液体回流入预充废液排放端口，而端口营养丰富的环境使得细菌滋生。由于透析管、预充废液排放端口连接器、边缘和尖端都很接近或相互接触，患者的透析管很容易发生交叉污染。故此要对预充废液排放端口的外部边缘或预充废液排放端口冲洗臂的末端进行消*。
8、病原菌至少有两种途径通过预充废液排放端口进入血液管道。第一种途径是在预充过程中，细菌直接通过连接器的管腔进入动脉导管。第二种途径是医务人员在重建血管或连接患者血管通路时，患者的血管通路被暂时连接到一个污染的预充废液排放端口的预充连接器，患者血液回流时把细菌带入体内。另外，医务人员将预充废液排放的预充接头插入预充废液排放端口港，这使得冲洗臂不能正确地关闭端口港，端口没有被冲洗，造成下一位患者使用的预冲连接器是之前患者用过的，而不是新的干净的连接器。
9、医务人员应尽量选择动-静脉分流来进行透析，少用中心静脉导管(CVC)进行透析，因为预充废液排放端口会导致中心静脉导管的交叉污染。
参考文献：
YiekWK,CoenenO,NillesenM,vanIngenJ,BowlesE,TostmannA.Outbreaksofhealthcare-associatedinfectionslinkedtowater-containinghospitalequipment:aliteraturereview.AntimicrobResistInfectControl..10(1):77.
未完待续。。。。。。
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